Preencha o formulário abaixo.
Observação: Cada formulário on-line permite o preenchimento de duas lesões diferentes.
Caso tenham mais lesões do mesmo paciente, preencher outro formulário.

Tel: (32) 3017-8486
Cel: (32) 98831-2803 – WhatsApp

SOLICITAÇÃO DE EXAME

SOLICITAÇÃO DE EXAME *

• Citopatológico
• Histopatológico
• Imunohistoquímica
• Patologia por congelação

SOLICITANTE

Clínica/Laboratório/Particular: *

Médico (a) Veterinário (a) e N° CRMV: *

Telefone (WhatsApp): *

E-mail: *

DADOS DO PACIENTE

Tutor (Nome Completo): *

Animal: *

Espécie: *

Sexo: *

• Macho
• Fêmea

Idade: *

Raça: *

Histórico e sinais clínicos: *

Suspeita clínica: *

(Trabalhamos em equipe, suas informações são essenciais para um diagnóstico de excelência).

LOCAL E DESCRIÇÃO DA LESÃO [SÍTIO 1]

Tamanho (cm): *

Local da lesão: *

Metodologia de coleta: *

• PAAF
• Fita de acetato
• Capilaridade
• Imprint
• Raspado
• PAAF guiado por US

Evolução da lesão: *

• Dia(s)
• Mês(es)
• Ano(s)

Como a lesão evoluiu? *

• Rápida
• Lenta
• Aproximadamente
• Tutor não sabe informar quando a lesão apareceu

Tipo de lesão: *

• Pápula
• Pústula
• Vesícula
• Goma
• Úlcera
• Nódulo
• Massa
• Alopecia
• Hemorrágica(o)
• Pruriginosa(o)
• Exsudativa(o)
• Cística(o)
• Aderida(o)
• Não aderida(o)
• Outros:

Consistência: *

• Firme
• Flutuante
• Macia
• Outros:

Pigmentação: *

• Presente
• Ausente

Pêlo: *

• Presente
• Ausente

Envie fotos da lesão macro e/ou micro: (cópia) *

Clique ou arraste os arquivos para esta área para fazer upload. Você pode enviar até 10 arquivos.

Arquivos permitidos: JPG, PNG, GIF, PDF. Cada arquivo pode ter até 10 MB de tamanho.

Enviar Solicitação do Exame