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Tel: (32) 3017-8486
Cel: (32) 98831-2803 – OI / whatsapp

SOLICITAÇÃO DE EXAME

SOLICITAÇÃO DE EXAME *

• Citopatológico
• Histopatológico
• Imunohistoquímica
• Patologia por congelação

SOLICITANTE

Clínica/Laboratório/Particular: *

Médico (a) Veterinário (a) e N° CRMV: *

Telefone (WhatsApp): *

E-mail: *

DADOS DO PACIENTE

Tutor (Nome Completo): *

Animal: *

Espécie: *

Sexo: *

• Macho
• Fêmea

Idade: *

Raça: *

Histórico e sinais clínicos: *

Suspeita clínica: *

(Trabalhamos em equipe, suas informações são essenciais para um diagnóstico de excelência).

LOCAL E DESCRIÇÃO DA LESÃO [SÍTIO 1]

Tamanho (cm):

Local da lesão: *

Evolução da lesão:

• Dia(s)
• Mês(es)
• Ano(s)

Como a lesão evoluiu? *

• Rápida
• Lenta
• Aproximadamente
• Tutor não sabe informar quando a lesão apareceu

Tipo de lesão:

• Pápula
• Pústula
• Vesícula
• Goma
• Úlcera
• Nódulo
• Massa
• Alopecia
• Hemorrágica(o)
• Pruriginosa(o)
• Exsudativa(o)
• Cística(o)
• Aderida(o)
• Não aderida(o)
• Outros:

Consistência:

• Firme
• Flutuante
• Macia
• Outros:

Pigmentação:

• Presente
• Ausente

Pêlo:

• Presente
• Ausente

Envie fotos da lesão macro e/ou micro: (cópia)

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